Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Legnicy

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 10 marca 2015 roku

Sąd Okręgowy - Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Legnicy

w składzie:

Przewodniczący: SSR del. Adrianna Mongiałło

Protokolant: Klaudia Treter

po rozpoznaniu w dniu 10 marca 2015 roku w Legnicy

sprawy z wniosku G. M.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w L.

o przyznaniu prawa do pokrycia kosztów wyrobów medycznych będącymi przedmiotami ortopedycznymi

na skutek odwołania G. M.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w L.

z dnia 10 grudnia 2014 roku

znak (...)

oddala odwołanie.

Sygn. akt V U 83/15

UZASADNIENIE

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w L. decyzją z 10 grudnia 2014 r., znak (...), przyznał wnioskodawcy G. M. prawo do pokrycia kosztu wyrobu medycznego będącego przedmiotem ortopedycznym z tytułu wypadku przy pracy, jakiemu wnioskodawca uległ 27 czerwca 2013 r. w wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy, tj. w kwocie 70 zł.

W odwołaniu od decyzji, sprecyzowanym w piśmie procesowym z 9 marca 2015r., wnioskodawca wniósł o jej zmianę poprzez przyznanie mu kosztu zakupu ortezy w wysokości 800 zł, podnosząc, że cena zakupionego sprzętu medycznego wynosiła 1600 zł i została zrefundowana przez NFZ jedynie w połowie.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w L. wniósł o oddalenie odwołania, powołując się na treść art. 23 ust 2 ustawy z 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (jednolity tekst Dz.U. z 2009r. Nr 167, poz. 1322 ze późn. zm.), art. 38 ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696) oraz rozporządzenie z 6 grudnia 2013r., wydanego na podstawie tego przepisu.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Wnioskodawca G. M. (...) uległ wypadkowi przy pracy. W ramach leczenia obrażeń powypadkowych zakupił ortezę stawu kolanowego. Koszt ortezy wyniósł 1600 zł, z czego NFZ zrefundował połowę tej kwoty.

dowód : - akta ubezpieczeniowe;

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie jest niezasadne.

Zgodnie z art. 23 ust. 2 ustawy z 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2009r., nr 167, poz. 1322 z późn.zm.), ze środków funduszu wypadkowego są pokrywane koszty wyrobów medycznych w wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy określonego w przepisach art. 38 ustawy z 12 maja 2011r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696).

W myśl art. 38 ust. 2 ustawy z 12 maja 2011r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. Nr 122, poz. 696 ze zm.) udział środków publicznych w cenie wyrobu medycznego nie może być niższy niż kwota stanowiąca 50% jego limitu finansowania ze środków publicznych. Pozostała część ceny wyrobu medycznego (potrzebnego w następstwie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej) - stanowiąca udział własny świadczeniobiorcy - na podstawie art. 23 pokrywana jest nie przez świadczeniobiorcę, ale przez fundusz wypadkowy, ale jedynie w wysokości wprost w tym przepisie wskazanej, tj. w wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy.

Limity finansowania wyrobów medycznych ze środków publicznych oraz wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy, a także kryteria ich przyznawania, okresy użytkowania i limity cen ich napraw są określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 6 grudnia 2013r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie, wydanym na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy o refundacji leków (...), które stosuje się od 1 stycznia 2014r. (§ 3 rozporządzenia). Zgodnie z poz. 39 wykazu, stanowiącego załącznik do rozporządzenia, w przypadku ortezy stawu kolanowego obejmującej całą goleń i udo, z regulacją zakresu ruchomości, limit finansowania ze środków publicznych wynosi 700 zł, a wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy w limicie finansowania ze środków publicznych wynosi 10 % dla osób dorosłych, czyli
70 zł (10% x 700 zł).

Wskazać należy, że przepisy z zakresu prawa ubezpieczeń społecznych oraz przepisy dotyczące dysponowania środkami publicznymi mają charakter bezwzględnie obowiązujący (ius cogens), w związku z czym o przyznaniu świadczeń, decyduje każdorazowo spełnienie ściśle określonych ustawowych przesłanek, zaś ich maksymalna wysokości jest wprost określona. Wykładnia rozszerzająca tych przepisów jest wykluczona. Nie oznacza to jednak braku możliwości uzyskania przez ubezpieczonego pełnej rekompensaty szkody doznanej wskutek wypadku przy pracy. Adresatem roszczeń uzupełniających jest jednak pracodawca, nie organ rentowy, a podstawą prawną przepisy Kodeksu cywilnego w zakresie odszkodowania mające poprzez art. 300 k.p. zastosowanie w sprawach z zakresu prawa pracy.

Mając na uwadze powyższe Sąd uznał, że zaskarżona decyzja jest prawidłowa, a wnioskodawca nie ma prawnej podstawy domagania się od organu rentowego pokrycia pełnych kosztów leczenia w związku z wypadkiem przy pracy ze środków publicznych ponad limity kwot określone w wyżej powołanych przepisach.

Sąd oddalił zatem odwołanie na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c. jako niezasadne.