Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Legnicy

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 18 czerwca 2015 r.

Sąd Okręgowy – Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Legnicy

w składzie następującym:

Przewodniczący SSO Jacek Wilga (spr.)

Sędziowie SSO Krzysztof Główczyński, SSO Andrzej Marek

Protokolant star. sekr. sądowy Ewa Sawiak

po rozpoznaniu w dniu 18 czerwca 2015 r. w Legnicy

na rozprawie

sprawy z odwołania S. N.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w L.

o zasiłek chorobowy

na skutek apelacji organu rentowego

od wyroku Sądu Rejonowego w Legnicy IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

z dnia 19 marca 2015 r.

sygn. akt IV U 390/14

I.  oddala apelację,

II.  zasądza od organu rentowego na rzecz ubezpieczonego kwotę 60 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym.

UZASADNIENIE

Wyrokiem z dnia 19 marca 2015 roku Sąd Rejonowy zmienił decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w L. z dnia 4 września 2014 roku, znak: (...), w ten sposób, że przyznał ubezpieczonemu S. N. prawo do wypłaty zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od dnia 5 września 2012 roku do dnia 30 listopada 2012 roku.

W uzasadnieniu wskazał, iż zgodnie z treścią art. 83 ust.1 pkt.4 i ust.2 ustawy z dnia 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 1998r. Nr. 137,poz.887 ze zm.) Zakład Ubezpieczeń Społecznych wydaje decyzje w zakresie indywidualnych spraw dotyczących m.in. ustalenia uprawnień z ubezpieczeń społecznych.

W przedmiotowej sprawie ubezpieczony wystąpił dnia 15.10.2012r. z wnioskiem do pozwanego organu rentowego o wypłacenie zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego w związku z wypadkiem komunikacyjnym w z dnia 04.09. 2012 roku.

Postępowanie organu rentowego w tym przedmiocie zostało natomiast ukierunkowane na tryb związany z ubieganiem się o jednorazowe odszkodowanie z tytułu tego wypadku.

Postępowanie to charakteryzowała zbytnia drobiazgowość, powodując przewleczenie czasu jego trwania, który zgodnie z § 4 ust. 1 Rozporządzenia Min. Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19.12.2002 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzania wynosi 14 dni od dnia zawiadomienia o wypadku do dnia sporządzenia karty wypadku

Sporządzenie karty wypadku przez stronę pozwaną po upływie niespełna roku od daty zdarzenia jest niezrozumiałym, ponieważ powoduje zatamowanie dalszych czynności dla ubiegania się o świadczenie z ubezpieczenia wypadkowego przy prowadzeniu działalności gospodarczej, m.in. przez wydanie decyzji, od której ubezpieczonemu przysługiwałyby środki odwoławcze.

Zarzut przedawnienia żądania wypłaty zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego ze strony pozwanej, z powołaniem się na treść art. 67 ust. 1 i 3 ustawy zasiłkowej był chybiony ze względu zaistniałe uchybienia w zakresie terminowości sporządzenia karty wypadku przez stronę pozwaną.

Przepis ten nie mógł być w sprawie zastosowany ponieważ strona pozwana winna dokonać czynności z urzędu przestrzegając terminów określonych w przepisach wykonawczych do ustawy wypadkowej.

W sytuacji gdy organ rentowy wszczął na wniosek ubezpieczonego postępowanie w przedmiocie ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy i nie doprowadził do wydania wnioskodawcy rozstrzygnięcia przepisanym terminie, to zważając na słuszny interes strony, winien z urzędu prowadzić dalsze czynności także w sprawie, w której przepis prawa wymaga wniosku strony ( por. art.61 § 2 K.p.a.).

Wyrok powyższy zaskarżył apelacją organ rentowy, który zarzucił naruszenie prawa materialnego przez błędną jego wykładnię w szczególności art. 67 ust. 1 i 3, art. 9, art. 63 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2014 roku, poz. 159 ze zm.) poprzez przyznanie ubezpieczonemu S. N. prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od dnia 5.09.2012 r. do dnia 30.11.2012 roku.

Stawiając powyższy zarzut skarżący domagał się zmiany zaskarżonego wyroku poprzez oddalenie w całości wniesionego odwołania.

W odpowiedzi na apelację ubezpieczony wniósł o jej oddalenie i zasądzenie kosztów postępowania.

Sąd Okręgowy zważył:

Apelacja nie zasługiwała na uwzględnienie. Stan faktyczny sprawy niekwestionowany w apelacji w zasadniczych elementach istotnych dla jej rozstrzygnięcia sprowadzał się do ustaleń, iż:

Ubezpieczony S. N. prowadzi pozarolniczą działalność gospodarczą i podlega z tego tytułu również dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu oraz wypadkowemu. W dniu 15 X 2012 roku ubezpieczony złożył w organie rentowym wniosek o sporządzenie dokumentacji dotyczącej wypadku zaistniałego przy prowadzeniu działalności, który zaistniał 4 września 2012 roku.

Pismem z dnia 17 stycznia 2013 roku organ rentowy zawiadomił ubezpieczonego, że odstępuje od sporządzenia karty wypadku z dnia 4.09.2012 roku ponieważ nie przedłożył on dokumentów niezbędnych do dokonania prawnej kwalifikacji tego zdarzenia. Karta wypadku stwierdzająca jego zaistnienie w okolicznościach związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej została ostatecznie sporządzona w dniu 31 lipca 2014 roku na skutek kolejnego wniosku ubezpieczonego (z dnia 27.03.2014r.). Decyzją z dnia 4.09.2014 r. organ rentowy odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego za okres od 5.09.2012 r. do 30.11.2012r. argumentując z powołaniem się na przepis art. 67 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, iż prawo do tego świadczenia uległo przedawnieniu.

Zgodnie z tym przepisem roszczenie o wypłatę zasiłku chorobowego, wyrównawczego, macierzyńskiego oraz opiekuńczego przedawnia się po upływie 6 miesięcy od ostatniego dnia okresu za który zasiłek przysługuje. Jeżeli niezgłoszenie roszczenia o wypłatę nastąpiło z przyczyn niezależnych od osoby uprawnionej termin 6 miesięcy liczy się od dnia, w którym ustała przeszkoda uniemożliwiająca zgłoszenie roszczenia.

Z przepisu powyższego wynika, iż o przedawnieniu prawa do zasiłku chorobowego decyduje data zgłoszenia roszczenia o jego wypłatę. Przedawnienie to następuje z mocy prawa. Wskazany natomiast w przepisie sześciomiesięczny termin liczy się od ostatniego dnia za który przysługuje zasiłek.

Organ rentowy przyznał w odpowiedzi na odwołanie, iż ubezpieczony wniosek (roszczenie) o wypłatę zasiłku zgłosił w dniu 15 X 2012 roku. Było to zatem niewątpliwie w terminie skoro zasiłek przysługiwał mu, aż do 30 XI 2012 roku. Fakt niezajęcia przez organ rentowy stanowiska w przedmiocie tego wniosku i poprzestanie na poinformowaniu S. N. pismem z dnia 17.01.2013 roku o odstąpieniu od sporządzenia karty wypadkowej z dnia 4.09.2012 roku nie może prowadzić do oceny, iż wniosek ten nie był skuteczny.

Wskazane w piśmie z dn. 17.01.2013 r. rozporządzenie Ministra Pracy u Polityki Społecznej z dnia 19 XII 2002 roku w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia (Dz. U. 2002 r., nr 236, poz. 1992 z późn. zm.) podstaw ku temu nie dawało.

Natomiast stosownie do regulacji art. 82 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych w przypadku gdy ubezpieczony utrudnia możliwość wyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy, organ rentowy może, w drodze decyzji, wstrzymać wypłatę świadczenia lub zawiesić postępowanie do chwili podjęcia współpracy. Procedury przewidzianej w tym przepisie ZUS nie zastosował.

Niezależnie jednak od powyższego, pisma z dnia 17.01.2013 roku nie można, zdaniem Sądu Okręgowego, traktować jako decyzji i to odmownej w zakresie załatwienia wniosku z 15 X 2012 roku. Po raz pierwszy decyzję w przedmiocie tego wniosku organ rentowy wydał 12.05.2014 roku, a następnie wydał zaskarżoną już w obecnym postępowaniu decyzję z dnia 4.09.2014r. Pozbawionym uzasadnienia jest prezentowane w toku postępowania stanowisko, iż decyzje te wydane zostały celem rozpatrzenia zgłoszonego z przekroczeniem terminu art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczeń społecznych w razie choroby i macierzyństwa wniosku z dn. 27.03.2014 roku. Skoro w dalszym ciągu pozostawał nierozpoznany wniosek S. N. z dnia 15 X 2012 roku, a z samej ich treści nie wynikało, w rozpoznaniu którego wniosku zostają wydane, decyzje te należy traktować jako odnoszące się właśnie do niego Tym samym nie było w sprawie podstaw do uznania, aby prawo ubezpieczonego S. N. do zasiłku chorobowego z tytułu wypadku przy pracy zaistniałego w dniu 4.09.2012 r. uległo przedawnieniu. Wniosek o jego wypłatę ubezpieczony złożył przed upływem okresu przedawnienia.

Z tych względów apelację jako nieuzasadnioną Sąd Okręgowy oddalił na podstawie art. 385 kpc.